مشاهدة النسخة كاملة : ¶ ¶ ¶ ..الفحص السريري الكامل للمريض - Complete Physical Examination !! ¶ ¶ ¶


نوف
23-12-2010, 11:13 AM
من المعروف بأن أهمية الفحص السريري تكمن في معرفة الفرق بين الطبيعي وغير الطبيعي في أجهزة الإنسان المختلفة كالجهاز العصبي، القلب والأوعية الدموية، والهضمي وغيرها. ولمعرفة نتائج هذه الفحص يشترط معرفة "أساسيات" تشريح ووظائف أعضاء جسم الإنسان لمن هم في صلة غير مباشرة لتحديد تشخيص المرض (كوادر صحية غير الأطباء مثل التمريض). أما الأطباء فيجب عليهم المعرفة التامة لعلمي التشريح ووظائف الأعضاء. كما يجب على ذوي الصلة المباشرة وغير المباشرة في الإشراف على المرضى معرفة المعدلات الطبيعية للعلامات الحيوية كدرجة الحرارة، التنفس، النبض وضغط الدم.
لـنبدأ علــى بركــــة الله،
تاريخ المريض (Patient's History):

أساسيات عامة:
1- الخطوة الأولى في العناية بمريضك وبحثك عن تعاونه معك تكمن في التجميع الدقيق والكامل لتاريخه المرضي.
أ – مصداقية التاريخ المرضي هو الأساس التي تستند عليه جمع المعومات وخطوات الفحص.
ب – شمولية التاريخ المرضي المستخلص ستعتمد على المعلومات المتوفرة في ملفه الطبي.
2- استخلاص المعلومات التفصيلية في وقت مبكر خلال العلاقة الطيبة المتولدة بين المريض والممرض فيما يتعلق بسؤاله عما يعرفه، يفكر به أو بما يحس به تجاه مشكلته قد يقلل من أخطاء إهدار الوقت وسوء الفهم.
3- المهارة المتبعة خلال المقابلة مع المريض ستؤثر (إيجابا أم سلباً) على كل من مصداقية المعلومات المستخلصة من المريض وجودة العلاقة معه.
4- الغرض من المقابلة الشخصية مع المريض وذلك لتشجيع تبادل المعلومات بين المريض والممرض. يجب أن يحس المريض بأن همومه وكلماته مفهومه وأن ما يثير اهتماماته يتعامل معها بحساسية.
طرق إجراء المقابلة الشخصية مع المرضى(Techniques):
1- قم بإيجاد مكان هادئ وذو خصوصية وتأكد من أن المريض يشعر بالراحة.
2- ابدأ المقابلة بتحية طيبة وقم بالتعريف عن نفسك وسبب تواجدك هناك.
3- تأكد من أن تعبير وجهك وحركات جسمك لطيفة ونغمة صوتك منخفضة وغير متسرعة وأسلوبك غير تقييمي. لأن ذلك سيريح المرضى ذوي الحساسية العالية وسيحسون بالراحة للإجابة على أسئلتك.
4- تجنب تطمين مريضك بطريقة غير ناضجة (قبل الحصول على معلومة كاملة). هذا قد يجعل النقاش يتوقف وبعدها سيكون المريض غير مستعد للإفصاح عن المشكلة ذات الاهتمام.
5- بعض الأحيان، يعطي المريض بعض الإشارات أو التلميحات ولكنها غير كافية. من الأفضل أن تقوم بالبحث عن معلومات للحصول على تاريخ مرضي شامل.
6- قم بالسيطرة على المقابلة الشخصية للمريض حتى تستطيع الوصول إلى المعلومة بدون التسبب بتوقف المحادثة. السيطرة على المريض المشوه ذهنياً ولكن مع الممارسة سيتم السيطرة على المقابلة بمهارة بدون تعريض المعلومات إلى أي خطر.
معلومات للتعريف (Identifying Information):
الهدف منها:
1- لإزالة أي تشويش عن هوية المريض.
2- للتزويد بمقدمة للمريض وبعض مؤشرات عن عاداته، نمط حياته، وعن معتقداته والتي من الممكن التعمق فيها من ناحية التاريخ الشخصي والاجتماعي.
3- إطلاق علاقة مبنية على الاعتراف بأهمية دور صاحب المعلومة في المشاركة في رعاية المريض.
نوع المعلومات المطلوبة:
1- تاريخ (Date) والوقت.
2- اسم المريض، العنوان، رقم الهاتف، العرق (Race)، الديانة، تاريخ الميلاد والعمر.
3- اسم الطبيب المحول/المشرف.
4- بيانات التأمين.
5- اسم معطي البيانات في حالة إذا لم كان شخص آخر غير المريض هو من أعطى المعلومات. فيجب تدوين اسم الشخص الآخر، صلة قرابته بالمريض، عنوانه ورقم هاتفه.
6- دقة ومصداقية معطي المعلومات. الحكم على ذلك يعتمد على الثبات في الإجابة على الأسئلة وأيضاً يعتمد على مقارنة المعلومات المتوفرة لديك من التاريخ المرضي مع ملاحظاتك في الفحص السريري.
طرق جمع البيانات/المعلومات(Methods of collecting data):
1- عمل محاورة مع المريض أو من يرعاه بطريقة حذره ستعطي معظم المعلومات/بيانات.
2- يعتبر ملف المريض الطبي (المتواجد بالعيادة أو بالمستشفى) مصدر مهم للمعلومات.
3- ترديد بعض المعلومات بقصد تأكيد / مدى مصداقية المعلومات المعطاة.
4- استخدم الأساليب النبيلة والمباشرة.
5- اشرح الأسباب من وراء الحاجة لتلك المعلومات وذلك لإراحة المريض.
الشكوى الرئيسية (Chief Complaint):
الهدف منها:
1- السماح للمريض بأن يصف مشكلته الخاصة ومعرفة ما هي توقعاته.
2- للتعرف على المشاكل المتراكبة والتي عادة ما يسعى المريض لإيجاد حل لها.
أ‌- البالغين ذوي الأمراض المزمنة عادة ما تكون لهم أكثر من شكوى.
ب‌- إذا أمكن، يجب التركيز على المشكلة الأهم لدى المريض.
3- التعرف على شعور المريض حيال الأعراض المرضية. فمن الاحتمال أن يحس المريض بالذنب، الخوف أو حس دفاعي.
نوع المعلومات المطلوبة:
مشكلة/مشاكل المريض الأولية أو اهتماماته من خلال كلماته. تصريح (عبارات) من المريض تصف مدة هذه الشكوى.
طرق جمع البيانات/المعلومات (Methods of collecting data):
1- اسأل المريض أسئلة مفتوحة مثل: (كيف أستطيع مساعدتك؟ أو ما هو سبب حضورك للمستشفى؟).
2- تجنب الأسئلة الملتوية والتي قد تسبب تشويش للمريض مثل: ما الذي أوصلت إلى هنا؟ (قد يجيبك المريض: بالباص) أو لماذا أنت هنا؟ (قد يجيبك: هذا ما أتيت لأعرفه).
3- اسأل المريض: منذ متى والمشكلة الراهنة معك؟ واذا كان ضرورياً أعطه بعض المساعدة مثل سؤاله: هل أول مره أحسست فيها بهذه الأعراض قبل شهر/6شهور/سنه؟.
4- دع المريض يتكلم بحرية بدون عرض رأيك عليه حتى يأخذ فرصته لتعريف المشكلة بأقصى ما يستطيع.
5- قم بكتابة كل ما يقوله المريض وضع علامة استفهام (؟) عند الكلمات التي تحتاج إلى توضيح من قبل المريض.
تاريخ المرض الحالي (History of Present Illness):
الهدف منه:
1- لتقوية وصف الشكوى الرئيسية وتوضح علاقتها مع الأعراض والأحداث الأخرى.
2- الوصف الحذر للمشكلة أو للعارض والذي قد يكون دليل يقود للتشخيص مستقبلاً.
نوع المعلومات المطلوبة:
1- الصورة المرتبة والمفصلة تبدأ من وقت إحساس المريض بأنه ليس بخير وتنتهي مع وصف وضع المريض الحالي.
2- إذا كان هنالك أكثر من مشكلة هامة، يجب شرحها كل واحدة على حده بشكل مرتب في مقالة قصيرة داخل تاريخ المريض الحالي.
3- موجز تقرير تاريخ المريض الحالي سيتفاوت مع كل حالة.
طرق جمع البيانات/المعلومات:
1- لكل مشكلة عليك بالتحري عن التالي:
- الجودة (مثل: حاد، غير محدد،مثل طعنة السكين.. وكل هذا يعبر عن الألم).
- الكمية (مثل: نصف كوب من اللعاب/البلغم).
- مكان الأعراض، قوتها، فترة حدوثها(مثل: منطقة أعلى المعدة، يومياً، بعد الأكل).
- عوامل الهيجان والتهدئة (مثل: أدوية، الراحة، الحمية).
- بعض الظواهر المصاحبة (صعوبة في التنفس).
2- قم بكتابة تاريخ حدوث المشكلة بالتحديد أقصى ما تستطيع لأن الترتيب هو الأهم.
3- قم بوصف مميزات الأعراض وهل تغيرت مع مرور الوقت.
4- في حالات العدوى الحادة، تحقق من احتمالية التعرض لحالة معدية أو المرور في فترة حضانة.
5- عندما يوصف المرض الحالي بـ (نوبات تنفصل بفترات توقف حرة)، قم بتدوين تاريخ النوبة (وقت الحدوث، المدة، والأعراض المصاحبة مثل (الألم، حرارة، برودة) وعلاقتها بأي مجهود بدني أو نفسي، أو بعوامل أخرى مثل الحمية أو الأدوية..الخ.
6- قم بتدوين إذا كان المريض توقف عن العمل ووضع في الفراش بسبب مرض مزمن أو حاد ومفاجئ ومتى كان ذلك؟
7- قم باستطلاع رأي المريض وخذ تقييمه في حالة ما اذا كان مشكلته الحالية تتحسن أو تسوء.
8- اسأل المريض عن أي علاج كان سابق شاملاً نوع الدواء المصروف من الطبيب أو الشخص المعالج. كذلك قم بتدوين مكان العلاج (مستشفى، عيادة..الخ).
9- قم بمراجعة سريعة الخلاصة مع المريض واسأله إذا كانت المعلومات صحيحة.
10- في النهاية، قم بترتيب ملاحظاتك تحسباً إلى تقديمها أو شرحها.

المهندس
24-12-2010, 01:25 PM
شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية ..يعطيك العافيه